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राजकीय आई. टी. आई. प्रवेश सत्र अगस्त - 2018

प्रमाण पत्र प्रारूप | Download

प्रारूप-1
प्रमाण-पत्र (ओ0बी0सी0)
उत्तर प्रदेश के अन्य पिछड़े वर्ग के लिए जाति प्रमाण पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कु. ..................................................................................................................सुपुत्र/सुपुत्री/श्री ...............................................................................................निवासी -ग्राम/मोहल्ला ...................................तहसील .................................... नगर ............................ जिला .............................. उ.प्र. राज्य की ...............................पिछड़ी जाति के व्यक्ति हैं। यह उत्तर प्रदेश लोक सेवा (अनुसूचित जतियों, अनुसूचित जनजातियों तथा अन्य पिछड़े वर्गों के लिए आरक्षण) अधिनियम 1994 (यथा संशोधित) की अनुसूची-एक के अन्तर्गत मान्यता प्राप्त है।

यह भी प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कु. ..............................................................................................पूर्वोक्त अधिनियम 1994 (यथा संशोधित) की अनुसूची-दो (जैसा कि उ.प्र. लोक सेवा) अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जन जातियों और अन्य पिछड़े वर्गों के लिए आरक्षण (संशोधन) अधिनियम 2001 द्वारा प्रतिस्थापित किया गया है एवं जो उ.प्र. लोक सेवा) (अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों और अन्य पिछड़े वर्गों के लिए आरक्षण) (संशोधन) अधिनियम, 2002 द्वारा संशोधित की गयी है, से आच्छादित नहीं है। इनके माता-पिता की निरन्तर तीन वर्ष की अवधि के लिए सकल वार्षिक आय तीन लाख रू0 या इससे अधिक नहीं है तथा इनके पास धनकर अधिनियम, 1957 में यथा निहित छूट सीमा से अधिक सम्पत्ति भी नहीं है।

श्री/श्रीमती/कु. ...................................................................................... तथा/अथवा उनका परिवार उ.प्र. के ग्राम ................................................ तहसील ....................................................नगर ..........................................................जिला ............................................ में सामान्यतः रहता है।

स्थान .................................................                                                          हस्ताक्षर ........................................................

दिनांक ...............................................                                                          पूरा नाम..........................................................

मुहर ...................................................                                                         पद नाम................................................

जिलाधिकारी/अतिरिक्त जिलाधिकारी/सिटी मजिस्ट्रेट/परगना मजिस्ट्रेट/तहसीलदार।

 

प्रारूप-2
प्रमाण-पत्र (एस.सी./एस.टी)
उत्तर प्रदेश के अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के लिए जाति प्रमाण पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती कु.........................................................................सुपुत्र/सुपुत्री/श्री.................................................................निवासी-ग्राम/मोहल्ला ............................................................ तहसील .............................. नगर ...................................................................................जिला.........................उ.प्र. राज्य की ...............................जाति के व्यक्ति हैं, जिसे संविधान (अनुसूचित जाति) आदेश,1950(जैसा कि समय-समय पर संशोधित हुआ है)संविधान (अनुसूचित जनजाति,उ0प्र0)आदेश, 1967 के अनुसार जाति/अनुसूचित जनजाति के रूप में मान्यता दी गयी है।
श्री/श्रीमती/कु.....................................................तथा/अथवा उनका परिवार उ.प्र. के ग्राम/मोहल्ला.....................तहसील...........................................................नगर...................................जिला................................में सामान्यतः रहता है।

स्थान................................................................                                                          हस्ताक्षर.........................................................

दिनांक.............................................................                                                          पूरा नाम........................................................

मुहर..................................................................                                                          पद नाम.........................................................

जिलाधिकारी /अतिरिक्त जिलाधिकारी/
सिटी मजिस्ट्रेट/ तहसीलदार/अन्य वेतन भोगी
मजिस्ट्रेट यदि कोई हो/ जिला समाज कल्याण अधिकारी।

प्रारूप-3
उत्तर प्रदेश से बाहर अनुसूचित जाति अथवा अनुसूचित जनजाति के प्रवासी
उम्मीदवार द्वारा अपने दावे के समर्थन में पेश किये जाने वाले जाति प्रमाण-पत्र का फार्म

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी.................................................पुत्र/पुत्री.............................................................................निवासी गांव/शहर........................................जिला/मण्डल......................................राज्य/संघ शासित क्षेत्र.................................की............................जाति/जनजाति का/की हैं, जो संविधान के आदेश के अधीन अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति घोषित की गई हैं।

यह प्रमाण-पत्र श्री/श्रीमती/कुमारी.........................................को उसके पिता/माता श्री/श्रीमती.........................................................निवासी.......................................................गांव/शहर.........................................जिला/मण्डल..................................राज्य/संघ शासित क्षेत्र.................................. दिये गये अनुसूचितजाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाण-पत्र के आधार पर जारी किया है और..........................जाति/जनजाति के हैं जिसे..........................राज्य/ संघ शासित क्षेत्र में अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति घोषित किया गया है।
(निर्धारित पदाधिकारी का नाम)...........................द्वारा आपके पत्र या......................दिनांक.............................के अन्तर्गत जारी किया गया है।

स्थान................................................................                                                          हस्ताक्षर............................................

राज्य/संघशासित क्षेत्र................................                                                          पद....................................................

दिनांक..............................................................कृपया राष्ट्रपति के सम्बन्धित आदेश का उल्लेख करें।

 

प्रारूप-4
शासनादेश संख्याः4/3/82-का-2-1997 दिनांक 26 दिसम्बर, 1997 द्वारा स्वतंत्रता संग्राम सेनानी के आश्रित का प्रमाण-पत्र का प्रारूप

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती..........................................................................निवासी ग्राम............................................................तहसील................................................नगर.............................................जिला......................................उत्तर प्रदेश लोक सेवा (शारीरिक रूप से विकलांग,स्वतंत्रता संग्राम सेनानियों के आश्रित और भूतपूर्व सैनिक के लिये आरक्षण) अधिनियम 1993 के अनुसार स्वतंत्रता संग्राम सेनानी है और श्री/श्रीमती/कुमारी(आश्रित)....................................................पुत्र/पुत्री/पौत्र/अविवाहित पौत्री उपरांकित 1993 के ही प्राविधानों के अनुसार उक्त श्री/श्रीमती (स्वतंत्रता संग्राम सेनानी)...................................के आश्रित है।

दिनांक..........................................                                                          हस्ताक्षर...............................................
पूरा नाम.............................................
पदनाम................................................
मुहर
जिलाधिकारी (सील)

प्रारूप-5
सैनिक आश्रित का प्रमाण-पत्र का प्रारूप

सेवारत तथा भूतपूर्व सैनिकों के पुत्र-पुत्रियों तथा पैरा मिलिट्री फोर्स जिसमें बॉर्डर सिक्योरिटी फोर्स, सेन्ट्रल रिजर्व पुलिस फोर्स, आसाम राइफल्स, इंडो तिब्बती बाॅर्डर पुलिस सम्मिलित है, के सैनिकों, जो युद्ध या संघर्ष में अक्षत हो गये हैं अथवा मारे गये हैं, के पुत्र एवं पुत्रियों द्वारा देय प्रमाण-पत्र जो कि सेवारत/भूतपूर्व सैनिक के उस यूनिट के ऑॅफिसर कमांडिंग के द्वारा हस्ताक्षरित होना चाहिए जिस यूनिट में वह कार्यरत हो अथवा सबसे अन्त में रहा हो अथवा पैरा मिलिट्री फोर्स का सैनिक युद्ध या संघर्ष में अक्षम हो गया हो या मारा गया हो। केवल सेवानिवृत्त सैनिक के सम्बन्ध में डिस्ट्रिक्ट सोल्जर्स बोर्ड के सचिव द्वारा भी प्रमाण-पत्र दिया जा सकता है।

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/कुमारी................................................................................................................... (अभ्यर्थी का पूरा नाम) सेवारत/भूतपूर्व सैनिक/पैरा मिलिट्री फोर्स का संघर्ष या युद्ध में अक्षम या मारे गये सैनिक श्री.................................................................................................... के पुत्र/पुत्री हैं। श्री............................................................... (सैनिक का नाम) यूनिट में ....................................................... पद पर दिनांक ...................... से .....................तक कार्यरत थे/हैं। पैरा मिलिट्री ....................................... की यूनिट में संघर्ष या युद्ध में अक्षम रहे या मारे गये हैं।

अभ्यर्थी के हस्ताक्षर................................                                                          ओ0सी0 के हस्ताक्षर........................
तिथि.........................................................                                                          पद.......................................................
सील

प्रारूप-6
(शासनदेश संख्याः 4784/89-व्या0शिक्षा एवं कौ0वि0-2013-125(बी)/1987 टी0सी0दिनांक 26.12.2013 के प्राविधानुसार स्थानीय नवयुवकों को राजकीय आई0टी0अआई0 में प्रवेश हेतु स्थानीय आरक्षण के लिए जिलाधिकारी द्वारा प्रदत्त प्रमाण पत्र)
मूल निवास प्रमाण पत्र

श्री/श्रीमती/कुमारी.................................................................................................................................................पुत्र/पत्नी/पुत्री....................................................................निवासी/निवासिनी मकान संख्या........................ग्राम/मोहल्ला.....................................................................................................................पोस्ट......................................विकास खण्ड...............................................तहसील.........................जनपद.........................उत्तर प्रदेश के मूल निवासी है।
श्री/श्रीमती/कुमारी...............................................................................................................विगत............................वर्षों से उक्त पते पर निवास कर रहा/रही है।

हस्ताक्षर........................................
जिलाधिकारी का नाम व मुंहर
दिनांक...........................................

 


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